Ⅰ.教員の実習指導について
1. 教員から、実習目的・目標・実習方法・評価について十分な説明を受けた
2. 教員から、円滑に実習が進むよう配慮や支援を受けた
3. 教員から、実習領域の看護の特性を理解できるような支援を受けた
4. 教員から、対象の理解が深まるような支援を受けた
Ⅱ.施設とスタッフの状況について
5. 実習環境（物的・人的）は本実習に適していた
6. 施設の実習指導者やスタッフから、看護実践の機会や支援を受けた
Ⅲ.あなたの授業態度・学習状況について
7. 実習要項を熟読し、実習の事前学習をした
8. 実習に意欲的に取り組んだ
9. 実習中、グループダイナミクスが働くよう、メンバーシップを発揮した
10. 実習領域の実習目標は達成できた
Ⅳ.実践と理論の統合について
11. 事前演習は、実習に役立った
12. 事前演習は実践と知識の統合に役立った
13. 他の学生と学びを共有し、考えが深まった
Ⅴ.総合
14. 総合的に判断して、この実習は有意義であった
15. 自分の看護（観）を深めるいい機会になった
