Ⅰ.教員の実習指導について
1. 教員から、実習目的・目標・実習方法・評価について十分な説明を受けた
2. 教員から、円滑に実習が進むよう配慮や支援を受けた
3. 教員から、実習領域の看護の特性を理解できるような支援を受けた
4. 教員から、対象の理解が深まるような支援を受けた
Ⅱ.施設とスタッフの状況について
5. 実習環境（物的・人的）は本実習に適していた
6. 施設の実習指導者やスタッフから、看護実践の機会や支援を受けた
Ⅲ.あなたの授業態度・学習状況について
7. 実習要項を熟読し、実習の事前学習をした
8. 実習に意欲的に取り組んだ
9. 実習中、グループダイナミクスが働くよう、メンバーシップを発揮した
10. 実習領域の実習目標は達成できた
Ⅳ.総合
11. 総合的に判断して、この実習は有意義であった
12. 自分の看護（観）を深めるいい機会になった
