乳腺・内分泌外科学寄附講座

【診　断】
当院では乳がんの診断目的に以下の検査を実施しています。これらの診断能を駆使し、より正確な診断を目指しています。

＜マンモグラフィー＞
乳房を台の上に置き、圧迫して撮影するＸ線検査です。少し痛みを伴うことがありますが診断には不可欠な検査です。市民検診でも実施されています。

＜超音波検査（エコー検査）＞
体にゼリーを塗りプローブ（超音波検査用器具）をあてて撮影する検査です。痛み、侵襲のない検査です。

＜ＣＴ、ＭＲＩ＞
当院では３Ｄ（立体構築）処理可能なＣＴやＭＲＩ検査を行い、乳がんの拡がり、肝、肺、リンパ節転移の有無などの検査を行っています。

＜骨シンチグラフィー＞
全身の骨を調べるＸ線検査です。骨への転移の有無を調べます。

＜穿刺吸引細胞診＞
腫瘍（しこり）を超音波検査で確認しながら注射針を用いて穿刺して細胞を採取し、病理検査を行い悪性か否かを調べる検査です。採血に用いるものと同様の注射針を使用します。

＜針生検、画像ガイド下吸引術＞
穿刺吸引細胞診では悪性の確定が得られなかった病変、あるいはどのサブタイプ（乳がんの生物学的特性）の乳がんであるかを調べる検査です。局所麻酔を行った上、針生検では長径２ｍｍ程の針を使用し細胞のみならず組織を採取します。さらに画像ガイド下吸引術では長径５ｍｍ程の針を使用し、より多くの組織を吸引採取します。これらの検査で組織を採取することによりエストロゲン、プロゲステロンレセプター（女性ホルモンの感受性）の有無、ＨＥＲ２（乳がんで過剰発現が認められることのある遺伝子タンパク）発現の有無、ki67（癌の増殖活性）なども調べることが可能であり、個々の病状、がんの特性に応じた治療にも繫がります。さらに当院ではステレオガイド下マンモトーム生検装置も完備していますので、より微小な石灰化病変などに対しても診断が可能です。

【手　術】
＜乳房温存手術＞
乳房温存手術とは乳房をすべて切除せず、乳頭乳輪を温存する手術のことで、乳房円状部分切除術と乳房扇状部分切除術があります。乳房円状部分切除術は腫瘍から一定の安全域（当院では原則２ｃｍとしています。）をとり円状に乳房を切除する方法です。乳房扇状部分切除術はやはり一定の安全域をとり扇状に乳房を切除する方法です。腫瘍の広がりを術前精査で正確に診断しつつ、がんの取り残しがなき様、また整容性が維持できる様両者のバランスを保つことを心掛け、術式を決定しています。現在年間約２８０例の患者様に手術を施行しておりますが、約６０％の方は乳房温存手術をうけておられます。乳癌診療ガイドラインでは３ｃｍ以下の腫瘍、整容性が維持できるのであれば４ｃｍ以下の腫瘍が適応とされています。適応外の進行癌に対しても術前に化学療法や内分泌療法を行うことにより乳房温存手術が可能となる場合もあります。また当院では乳房温存手術後の乳房変形を予防すべく切除した部位に、残存乳腺組織や脂肪組織を用いた修復術などを付加する工夫を施し、また皮膚切開も乳房外縁や乳輪縁など極力整容性を考慮したものにする様心掛けています。乳房温存手術をうけた際には原則として追加の放射線療法が必要となります。

＜乳房切除術、乳房再建術＞
乳房切除術とは乳房をすべて切除する手術です。乳房温存手術の適応外と診断された方に実施しています。筋肉まで切除する拡大手術を施行することは現在ほぼ皆無となっています。乳房を失う喪失感、悲しみを少しでも和らげられる様、当院では形成外科と連携、協力し乳房再建術にも積極的に取り組んでいます。適応となる方には一定の制限もありますが、皮膚温存皮下乳腺全摘術、乳頭乳輪温存皮下乳腺全摘術を施行した後、同時に乳房再建術を行うことも可能です。その際広背筋（背中の筋肉）や腹直筋（お腹の筋肉）を用いて乳房の膨らみを形成しています。さらにインプラント（乳房再建用の人工物）を用いた手術も導入しています。

＜センチネルリンパ節生検＞
センチネルリンパ節とは見張りリンパ節という意味です。乳癌は腋の奥にあるリンパ節にしばしば転移を引き起こします。転移があれば郭清（リンパ節をすべて取り除くことです。）の必要がありますが、転移がなければ省略することが可能です。それを見極めるために色素や放射性同位元素を用いて、手術中に最も近傍のリンパ節（見張りリンパ節）を同定し、まずそのリンパ節のみを切除（生検）して迅速病理検査を行い、転移がなければ郭清を省略しています。郭清を行うと腕のむくみやしびれ感などを生ずる場合がありますが省略することはそれらの予防となります。

【薬物療法】
乳がん治療は手術のみならず追加の複合治療を要することが多いといえます。使用可能な薬物療法には抗癌剤、ホルモン剤、分子標的治療薬などがあります。乳がんには様々なサブタイプ（生物学的特性）があり、また病状、病期によっても治療法が大きく異なるため、それらを正確に診断しつつ的確な治療法を選択する必要があります。主な薬物療法に以下のものがあげられます。

＜化学療法（抗がん剤）＞
再発リスクが高い癌には化学療法を要します。具体的にはリンパ節転移を認める、腫瘍が大きい、癌の顔つきが悪い（異型度が高いもの）、血管、リンパ管侵襲がある、ホルモン感受性が低い、ＨＥＲ２過剰発現を認めるなどの項目があげられます。様々な抗がん剤が開発されていますが、再発リスクの高い症例にはアンスラサイクリンにタキサンを追加した療法が推奨されています。当院ではアンスラサイクリンとしてＦＥＣ（５ＦＵ＋エピルビシン＋サイクロフォスファミド）療法を、タキサンとしてドセタキセルをそれぞれ３週に１回、４回ずつの投与（計８回）を行っています。その他再発リスクに応じてドセタキセル＋サイクロフォスファミド（ＴＣ療法）、経口（のみ薬）フッ化ピリミジンの投与なども施行しています。さらに再発症例に対しては、カペシタビン、ＴＳ－１、ゲムシタビン、ビノレルビン、エリブリン、アルブミン懸濁型パクリタキセルなどの単独または併用療法も行っています。科学的根拠に基づき、個々の状態に応じた最新かつ最善の化学療法を選択する様心掛けています。その際より安全な治療を行なうべく、専門医師、薬剤師の管理下、外来化学療法センターにおいて実施しています。また術前化学療法も積極的に導入し、根治性、乳房温存率の向上を図っています。

＜内分泌（ホルモン）療法＞
エストロゲンレセプター（女性ホルモンの感受性）を有する乳がんは内分泌療法の対象となります。そのような乳がんは女性ホルモンに依存して増殖するためです。閉経後乳がんにはアロマターゼ阻害剤（アナストロゾール、エクセメスタン、レトロゾール）の内服もしくは、フルベストラント（フェソロデックス）の筋肉注射をすることが、また閉経前乳がんにはタモキシフェンおよびLH-RH アゴニストの投与が推奨されています。再発の際にもホルモン療法には一定の効果が期待できるといえます。生命を脅かす病変がない限り患者様への負担が比較的軽い本治療の継続も行っています。

＜分子標的治療＞
ＨＥＲ２陽性の乳がんには抗ＨＥＲ2療法が推奨されています。トラスツズマブは術前および術後の補助療法としての適応があります。当院では術前および術後補助療法として使用しています。また転移、再発の際にも有効であり、化学療法、内分泌療法などとの併用もしくは単独での投与を行っています。トラスツズマブは３週に１回の点滴で投与し、やはり外来化学療法センターで実施しています。また経口抗ＨＥＲ2剤であるラパチニブは抗がん剤であるカペシタビンとの併用が義務付けられているため、適応の転移再発症例に使用しています。
また血管新生阻害薬として、ＶＥＧＦ（がんの血管形成や維持をサポートするもの）抗体であるベバシズマブは抗がん剤であるパクリタキセルとの併用が必要であるため、やはり適応の転移再発症例に投与を行っています。さらにｍTOR阻害剤であるエベロリムス（アフィニトール）やCDK4/6阻害剤であるパルボシクリブ（イブランス）も導入し、適応の方に投与しています。