まず、肝癌には、「原発性」と「転移性」の二つに分類されます。原発性とはもともと肝臓にある細胞から発生したもので、転移性は大腸がんや胃がんをはじめとする他臓器のがんが肝臓に転移して発生したものです。原発性の肝臓がんには、肝細胞から発生する「肝細胞癌」と、胆管から発生する「胆管細胞癌」の二種類があり、その95％が肝細胞癌で、肝内胆管癌が3－4％を占めます。

肝細胞癌の治療法

主に
1)肝切除術、
2)経皮的局所療法(RFA, PEITなど)、
3)肝動脈化学塞栓術(TACE)、
4)肝移植術、
5)全身化学療法
があり、当科では主に肝切除を行っています。一般的に、癌そのものに対する治療効果としては肝切除が他の治療法よりも優れていると考えられますが、治療後の肝機能に与えるダメージは肝切除の方が大きくなります。特に肝細胞癌の患者さんでは、肝臓自体がウィルス性肝炎・肝硬変、あるいは脂肪肝によって障害を受けている場合が多いので、治療に際して癌の性質（数や大きさ）だけでなく残る肝臓による機能温存も考慮する必要があります。当科では肝癌診療ガイドラインに従い、治療効果と安全性の両者に配慮した最善の治療法を提供するように努めております。

肝切除術

外科的に癌を切除する方法です。周囲の肝組織を含めて病巣を摘出するので、最も確実な治療法といえます。切り取る肝臓の大きさは、癌の位置、大きさ、癌が血管へ及んでいる程度など、癌に関係した因子と、肝機能や全身状態といった患者さん自身に関する因子から決定します。 当科では、肝移植術・肝切除術・血管合併切除・腹腔鏡下手術など高難度手術から体に優しい低侵襲手術まで症例に応じて多彩な治療法を駆使して良好な成績をあげています。

1)3D肝切除シミュレーション
当科では、最新の画像診断技術として、先進医療として厚生労働省認定を受けている、 3D画像解析システムの導入により、腫瘍の存在部位、脈管のバリエーションや腫瘍との位置関係、切除肝および残肝容量の正確な評価を手術前に行います。さらに、構築された3D画像より、想定される肝切離線、切離線上の脈管部位を把握することで、安全性及び合理性を向上した肝切除を行っています。

2)光線力学診断法を用いた肝切除術

1.　ICG蛍光法
当科では、近赤外光を利用した可視化法として、インドシアニングリーン(ICG) 蛍光法を用いた肝切除も行っています。これは、ICGを投与し760-780nmの近赤外光を照射すると、ICG分子のエネルギー状態が高くなり、照射した近赤外光よりも波長の長い800-850nmの波長の近赤外域蛍光を放出します。このICGの蛍光特性と胆汁排泄性を利用することにより、術中胆道造影や肝癌の手術時診断を施行することや、さらに肝区域染色や胆汁鬱滞領域の描出に応用することも可能になります。さらに、Hyper Eye Medical System (HEMS)では、近赤外領域に感度を有するCCDカメラを搭載することにより、近赤外光と可視光カラーを同時に捉えることが出来ます。これらの手技により従来の方法に比して、より明確に目的とする領域を描出することができ、リアルタイムに観察できることで切離範囲の同定も容易となります。

3)ソナゾイド造影超音波検査
2007年1月から薬価収載されたソナゾイドは造影効果が高く、気泡が壊れない程度のやや低い音圧で気泡を共振させて可視化することにより、染影の時相による変化を連続動画像として容易に観察できます。このため極めて安定した超音波像を得ることが出来る特徴をもっており、この特徴を用いることによって描出困難な腫瘍、特に微小な腫瘍や肝実質が粗雑なため検出困難な腫瘍などにおいて、ソナゾイドを用いた術中超音波検査を行うことで検出力を向上させることができます。われわれは開腹肝切除術中にルーチンにソナゾイドを用いた超音波検査を取り入れており、術中における更なる腫瘍精査をおこない術後成績の改善に努めております。

4)腹腔鏡下肝切除術
近年、腹腔鏡下肝切除術は保険収載に伴って急速に広まりつつあり、適応や術式も拡大傾向にあります。教室では2016年1月までに266例の腹腔鏡下肝切除を経験しており、導入当初は肝の腹側縁や表面にある腫瘍に対する肝部分切除のみを適応としていましたが、現在では肝門部処理による系統的肝切除も行っています。

腹腔鏡肝切除術における長所としては、
1.　術後疼痛が少ない
2.　早期に離床が図れる
3.　美容面で優れる
4.　術中出血量が軽減する
5.　術後合併症が少ない
6.　術後在院日数が短い
などが挙げられます。

肝切除術の年次別推移(2021年12月31日まで)

治療成績 (2021年12月31日まで)

当科での、肝細胞癌617例に対する初回切除術後の1年, 2年, 3年, 5年生存率は86.7%, 78.9%, 72.6%, 59.8％です。

2018年度の手術関連死は0人です。

転移性肝癌とは、肝臓以外の臓器に発生した悪性腫瘍が肝臓に転移したものを指し、その発生頻度は原発性肝癌より多いとされています。転移性肝癌の原発巣としては、臨床上頻度が高いのは消化器癌 （大腸癌，胃癌，膵癌，胆管癌など）であり、このほか乳癌，肺癌，頭頸部癌，婦人科癌（子宮癌や卵巣癌），腎癌などのほか、平滑筋肉腫、カルチノイド、神経内分泌腫瘍の肝転移を認めることもあります。

大腸癌以外の疾患の肝転移に対する肝切除の有効性は、必ずしも明らかにはなっていません。もっとも，重要なのは癌自体の生物学的悪性度であり，大腸癌や神経内分泌腫瘍などは悪性度が低く局所療法が奏効する場合が多いですが，膵癌，胃癌などでは悪性度が高く，通常他の遠隔転移を伴っており，全身化学療法の適応であることが多くなります。

大腸癌の肝転移

大腸癌の肝転移に対しては、肝切除が治療の第一選択であるとされています。「大腸癌診療ガイドライン」でも、根治切除可能な肝転移に対しては肝切除が推奨されると明記されています。

当科では、腫瘍個数に関係なく、以下の条件を満たせば手術適応としています。
1) 耐術可能
2) 原発巣が制御されているか、制御可能
3) 肝外転移がないか、制御可能　　　　　　　　
4) 肝転移巣の根治切除が可能
5) 十分な残肝機能の保持

転移性肝癌に対する肝切除術式

転移性肝癌に対する肝切除は、部分切除を基本術式としていますが、実際には、癌の個数と局在、主要な血管への浸潤の有無、などにより大量肝切除を要することもあります。肝細胞癌と同様に、術前に先進医療として厚生労働省認定を受けている、 3D肝切除シミュレーション（手術の肝切除体積予測・血管ナビゲーション）を用いて肝臓の容積や各血管の支配領域を測定し、安全で確実な手術を実施しています。測定時に残肝容積が過小と判断される場合には、術前に門脈塞栓術（切除予定側の門脈を塞栓することで、温存予定側の肝臓の代償性肥大を促す手技）を行い、術後肝不全を予防しています。また、補助化学療法を行うことにより、転移巣の大きさ・数を改善させて肝切除を安全に行うなどといった集学的治療にも積極的に取り組んでいます。

門脈塞栓術
教室では、残肝容積が過小と判断される場合には、放射線科と協力して、術前に門脈塞栓術（切除予定側の門脈を塞栓することで、温存予定側の肝臓の代償性肥大を促す手技）を行い、術後肝不全を予防しています。

化学療法
化学療法は、イリノテカン（CPT-11）やオキサリプラチン（L-OHP）など新規抗癌剤と、ここ数年の分子標的治療薬の導入により最近10年で格段の進歩を遂げています。治療成績は大きく延び、化学療法は新しい時代を迎えたといえます。それにより、近年，切除不能な大腸癌肝転移症例に対し化学療法を施行し，腫瘍が縮小した後に行う手術が注目されています。そこで教室では、消化器内科（化学療法グループ）と連携し、切除不能進行・再発症例に対して術前化学療法を施行することにより転移巣の大きさ・数を改善させて肝切除を安全に行うといった集学的治療や、肝切除術後の補助化学療法により微小な残存病変を制御することなどにも積極的に取り組んでいます。また、切除可能な症例に対して術前化学療法を行うことにより、生存率の延長や根治を図るといった臨床試験も行っております。

当科における成績 (2021年12月31日まで)

大腸癌からの転移性肝癌に対する肝切除術後464例の1年, 2年, 3年, 5年生存率は93.6%, 83.3%, 74.1%, 65.2％です。

 

 

医学・医療についての研究病院として、当教室では臨床における新しい診断法や治療法の発展・開発を目指す研究を行っています。また、現在の医療を、将来の医療に活用できる確かな情報とするため、患者さんにご協力頂いております。

当教室で実施中の臨床研究については、設置された研究・病院倫理委員会において厳正な審査を受け承認されたものであり、国の定めた法や指針、国際的なルールに従って実施しております。

肝臓グループにて行っている臨床研究

• １．胆道治療後の肝切除例に対する後方視的観察研究　
• ２．本邦外科手術における術後鎮痛の現状把握　日本外科代謝栄養学会
• ３．門脈圧亢進症合併肝細胞癌に対する腹腔鏡 vs.開腹肝切除研究　
• ４．肝線維化マーカーを用いた肝細胞癌(HCC)切除症例における合併症・予後予測　
• ５．胃液内カンジダと、肝切除術後感染性合併症との関連性の検討　
• ６．腹腔鏡下肝切除と開腹肝切除における術後癒着の比較
• ７．非Ｂ非Ｃ型肝細胞癌の発がんに関わるゲノム異常の探索的検討　
• ８．切除可能大腸癌肝転移にたいする術前化学療法の短期・長期成績の比較
• ９．医療用画像処理ソフトウェアを用いた肝切除に対する教育・研究・術中ナビゲーションへの評価・活用
• １０．腹腔鏡下肝切除の安全性に関する検討　～後ろ向き多施設共同研究～

 

胆道とは、肝臓でつくられる胆汁を十二指腸まで運ぶ道（管）のことです。その管は肝臓の中を走り、合流し徐々に太くなり、左右の胆管（左右肝管）となります。そして、1本の胆管（肝外胆管）となり十二指腸乳頭部につながっています。途中に胆汁を蓄え、濃縮する袋が存在し、これが胆嚢です。胆汁は、老化した赤血球に由来し、老化赤血球代謝産物は、肝臓に運ばれ胆汁となり、胆道をへて十二指腸に注がれます。そして十二指腸で食物と混ざり、消化され便となります。便が茶色いのは胆汁が混ざるためです。

胆道癌は、上記に示した胆道に発生するがんであり、胆管癌（肝内胆管癌、肝外胆管癌）、胆嚢癌、乳頭部癌に分類されます。本邦では、1年に約23000人が胆道癌を発症しています。日本は、世界的にみて頻度が高く、胆管癌では男性が多く、胆嚢癌は女性に多いことが分かっています。胆道癌の死亡率は、年々増加しており、発生率は年齢に比例し高くなっています。

胆道癌の危険因子として胆石や膵液の胆道内逆流などによる胆道粘膜への慢性・持続的な刺激や炎症が考えられ，原因疾患として原発性硬化性胆管炎（PSC），膵・胆管合流異常（本来は胆汁と膵液は別々に十二指腸にながれますが、膵胆管合流異常では、先天的な異常で十二指腸に出る前に胆管と膵管が上方で合流しているために膵液と胆汁が混ざり合い、そのために胆道がんが高頻度に発症します） ，胆嚢内結石，胆嚢腺筋腫症などがあげられます。特定の化学物質が関与している可能性も報告されています。また胆石は、胆嚢癌のリスクファクターであり、有症状者でのがんの発生は無症状者にくらべて10倍です。胆石が胆管胆嚢粘膜へ直接に、物理化学的、細菌学的刺激を与えてがん発生母地をつくるとも考えられています。

病期を正確に診断したうえで治療法を決定します。胆道癌は進行した場合一般的に予後不良であり，現在外科的切除以外に根治治療が期待できる治療法はありません。可能なかぎり外科手術を行いますが、手術が出来ない場合は、1)全身化学療法、2)放射線療法、3)内視鏡治療を行います。

外科療法
胆管癌に対する外科治療は、胆管とその周囲のリンパ節を含んだ結合組織をまとめて切り取ることを基本とし、腫瘍の存在部位により術式を選択します。胆管癌などで肝臓の近くにできた腫瘍の場合には、肝臓も含めた広範囲な切除が必要とされます。逆に腫瘍の部位が、十二指腸側にある場合は、膵臓の切除を含めた手術が必要となります。つまり、肝門部・上部胆管癌に対しては胆管切除+肝切除、中下部胆管癌・十二指腸乳頭部癌に対しては膵頭十二指腸切除を行います。また、動脈へ癌の浸潤がある場合には肝動脈の再建術を行うこともあります。このように胆道癌では癌の拡がりに応じた、安全でできるだけ根治的な術式を選択します。難易度が高い手術にはなりますが、このように手術可能であれば積極的に手術治療を行っています。

全身化学療法
胆道癌に対する抗癌剤治療もめざましい進歩を遂げており、日進月歩のスピードで展開されています。抗癌剤の代表的薬剤は、ジェムザールとティーエスワンです。ジェムザールは、経静脈的に投与します。1週間に1回、約30分かけて投与します。3週間連続で投与した後、1週間休薬する方法を繰り返し行います。ティーエスワンは、内服の治療法です。1日2回朝夕の内服を行います。28日連続で内服し、14日休薬を繰り返します。通常は、それぞれ単剤もしくはシスプラチンなどといった抗癌剤と併用投与を行います。それら化学療法は外来で通院しながらの治療となります。

放射線療法
がんの進行が局所にとどまっている場合に、抗癌剤と併用もしくは単独に放射腺療法を行うことがあります。外照射といわれる体外からの照射が基本ですが、周囲臓器への不要な照射を避け、腫瘍に線量を集中できる方法として腔内照射も放射線科と連携し行っております。骨転移に対して疼痛緩和の目的で行われることもあります。通常、1回2Gyで25回の照射を行っています。通常は入院治療になりますが、希望により外来通院での治療も可能です。

内視鏡療法
胆道癌の多くは、胆管の通過障害をきたします。胆汁の流れが悪くなると、体外に排泄されるべきビリルビンが血液中にあふれて黄疸が起こります。閉塞性黄疸を放置すると肝不全を来たして死に至ります。また、細菌感染を起こしやすくなり、急性閉塞性化膿性胆管炎から敗血症といわれる致死的な状態を生じることがあります。胆道癌に邪魔をされて胆汁の流れが悪くなっているところに、チューブなどを通すことによって胆汁の流れを良くする治療のことを胆道ドレナージといい、それにより症状は改善します。方法としては、内視鏡的胆道ドレナージ(ERBD)や経皮的胆道ドレナージ(PTBD)があります。内視鏡的胆道ドレナージとは胆管の十二指腸への出口である十二指腸乳頭まで内視鏡を挿入し、本来の胆汁の出口側から胆管内にチューブを置くことにより胆汁の流れを維持する方法です。内視鏡的胆道ドレナージには2種類の方法があり、一つは内視鏡的経鼻胆道ドレナージ(ENBD)といった長いチューブの先端を胆汁の流れが悪い所の奥に留置し、もう一方の端は鼻から体外に出す方法です。チューブを通して胆管の中を洗うことが出来るので、胆管炎を伴う時によく行われます。詳しい造影検査や細胞を調べる検査も行えます。もう一つは、内視鏡的ステント留置術(EBS)という短いチューブを流れが悪い所だけに置いて来る方法です。プラスチック製のものや、網状の金属製のものがあります。根本的な原因を取り除けない時や、治療までに時間がかかる場合に使われます。詰まって流れが悪くなることがあるので、入れ替えたり追加したりすることもあります。

経皮的経肝胆道ドレナージ(PTBD)は、超音波画像で確認しながら、拡がった胆管(胆汁の流れが悪い状態が続き肝臓の中の胆管が拡がってきます)に、体外である腹壁から針を刺してチューブに交換する方法です。皮膚、腹壁、肝臓を通して針を刺しますので、血が止まりにくい状態の方や腹水が溜まっている方には行えません。内視鏡が十二指腸乳頭に届かない(胃切除術後のRoux-en Y再建など)場合や、腫瘍で胆管が分断されて複数の胆管のドレナージが必要な場合などは経皮的ドレナージがよい適応となります。胆嚢に針を刺してドレナージ(経皮経肝胆嚢ドレナージ: PTGBD)を行うこともあります。教室では、消化器内科（胆・膵グループ）と連携し、内視鏡的ドレナージ、経皮経肝的胆道ドレナージなどにも積極的に取り組んでいます。

腹腔鏡補助下膵頭十二指腸切除術
腹腔許下膵頭十二指腸切除術は、2016年4月より『原則として脈管の合併切除及びリンパ節郭清切除を伴わないもの』が施設限定で開始され、2020年4月より、『リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下膵頭十二指腸切除』が保険収載されました。 この手術を行うためには高度な技術が必要とされ、さらに厳しい施設基準をクリアーしたうえで積極的かつ安全に施行しております。