【保険適用条件】

• 　「ドナネマブ（ケサンラ®点滴静注液）」（以下、当該治療薬）に係る最適使用推進ガイドラインに準拠している施設からの依頼である。
• 　当該治療薬に係る最適使用推進ガイドラインに沿って、12か月を目安に投与終了の可否を検討する場合及び１８か月を超える投与継続の可否を検討する場合

 【申込手順】

以下の「申込手順」をご覧になって申込ください。

 1）　電話にて予約
　　 貴院担当者様からPET-CT検査受付に直接お電話いただき、検査日時を決定します。
　　　※　検査薬の希望があれば伝えてください。
　　　　（参考）アミヴィッド®（木曜・金曜、所要時間1時間半ほど）、
　　　　　　　  ビザミル®（月曜、所要時間２時間半ほど）
　　　TEL: 072-684-7116 (直通）　PET-CT検査受付（平日のみ）
　　　TEL: 072-683-1221 (代表）　※内線 3094

 2）　FAX にて申込
　　 貴院担当者様から　①「FAX紹介申込書」に必要事項を記載いただき、
　　 ②「アミロイドPET-CT検査依頼書(保険適用確認書)兼診療情報提供書」と併せて
　　 大阪医科薬科大学病院 広域医療連携センター医療連携室までFAX送信下さい。
　　　FAX: 072-684-6339 (従来通り）
　※紹介申込書の「紹介目的」欄には「PET-CT検査」、診療科名は「放射線科オープン検査」として下さい。

　　FAX送信していただく書類
　　　①　FAX紹介申込書
　　　　　DL【PDF版】　　記載例【PDF】
　　　②　アミロイドPET-CT検査依頼書(保険適用確認書)兼診療情報提供書
　　　　　DL【Word版】　　DL【PDF版】
　　　　

 3）　検査予約票を返信
　　  電話予約後、次の資料を当センターから返信します。
　　　①FAX送付書　②検査予約票　③検査説明書　④検査問診票　 ⑤その他 検査関連文書 

　　※ 電話で聞き取りの為、検査予約票氏名はカタカナでの記載とさせていただきますのでご容赦願います。
　　※ FAX紹介申込書等について、お問い合わせさせていただく場合がございます。

 4）　検査予約票等の一連の資料を患者様に説明・配付
　　  当センターから返信した一連の資料を患者さんにご説明頂くと共に提供願います。
　　  検査問診票は検査説明書に沿って説明頂き署名を頂いてください。

 5）　検査当日「大阪医科薬科大学関西BNCT共同医療センター」で受付するようにご案内願います。
　　  当センター1階受付に直接、ご来院いただき手続きをいたします。
　　  その際、検査予約票、保険証、PET-CT検査依頼書(保険適用確認書)兼診療情報提供書をご提出ください。