BNCTに関するお問い合わせフォーム

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お問い合わせフォームについて

個人情報の取り扱いについて

このフォームにご記入いただきました個人情報は、当センターの『個人情報保護の基本方針』に則り、厳重に管理いたします。

1. お問い合わせに対し、メールでご連絡いたします。ただし、内容によって電話でご連絡させていただく場合がございます。

※携帯電話、モバイル端末からのお問い合わせ送信の場合、センターからの返信メールが受信拒否となってしまい、返信ができない場合が多々ございます。お問い合わせの際には、あらかじめ端末のメール受信許可設定で「@ompu.ac.jp」のドメインを追加してください。問い合わせ送信後、確認用の「【関西BNCT共同医療センター】お問合せ受付のお知らせ」メールが届かない場合は受信拒否設定によりメールが送信できない可能性が高いですので、受信許可設定をご確認いただき、再度送信していただくようお願いします。

2. 回答までに、数日要する場合がございます。あらかじめご了承ください。
3. お問い合わせいただいた内容により、回答できない場合がございます。ご容赦ください。
4. お送りした内容を許可なく、転用・転載することはご遠慮ください。

下記のフォームに入力後、「入力内容の確認」ボタンを押し、入力内容をご確認の上、送信してください。
印は必須項目になります。

相談者様の情報

相談者氏名

[入力例]山田 太郎(日本の方)
[入力例]Taro Yamada(海外の方)

フリガナ

[入力例]ヤマダ タロウ(日本の方)
[入力例]Taro Yamada(海外の方)

患者様との
続柄
メールアドレス

(半角英数)

[入力例]example@gmail.com

メールアドレス
(確認用)

(半角英数)

電話番号

(半角数字)

[入力例]000 ー 1234 ー 5678

ご相談内容

患者様の情報

患者氏名

[入力例]山田 太郎(日本の方)
[入力例]Taro Yamada(海外の方)

フリガナ

[入力例]ヤマダ タロウ(日本の方)
[入力例]Taro Yamada(海外の方)

年齢

歳(半角数字)

性別
住所
郵便番号

(半角数字)

[入力例]123 ー 1234

都道府県
市区町村

[入力例]高槻市大学町

番地・アパート、マンション名など

[入力例]2番7号

病名
現在治療を受けている医療機関名
手術歴・治療歴の有無
手術歴の有無
放射線治療歴の
有無
化学療法治療歴の有無

がん症状(病期・ステージ)、手術名、化学療法、放射線治療の内容などわかる範囲でご記入ください。(任意)

大阪医大への
受診の有無
診察券(ID)番号
その他 (ご要望・ご質問など)