書式
書式
必要に応じて記入見本を参照の上、書式をダウンロードしてご使用ください。
使用成績調査・特定使用成績調査
【1】新規申請
| ①製造販売後調査概要シート | 書式 | - |
| ②薬事委員会審議依頼書 | 書式 | 記入見本 |
| ⑥製造販売後調査内容変更に関する覚書（書式PMS-6） | 書式 | 記入見本 |
| ⑦製造販売後調査実施要項等変更依頼書（書式PMS-5） | 書式 | 記入見本 |
| ⑧製造販売後調査内容変更に関する覚書（書式PMS-6） | 書式 | 記入見本 |
【２】新規契約・新規申請中の内容変更 （必須④・⑤、必要に応じて⑥）
| ④製造販売後調査申込書・申請書件結果通知書 （書式PMS-1） |
書式 | 記入見本 |
| ⑤医薬品等の製造販売後調査契約書（書式PMS-2） | 書式 | 記入見本 |
| ⑥製造販売後調査内容変更に関する覚書（書式PMS-6） | 書式 | 記入見本 |
【３】契約中の調査についての手続き （必要に応じて⑦～⑩）
| ⑦製造販売後調査実施要項等変更依頼書（書式PMS-5） | 書式 | 記入見本 |
| ⑧製造販売後調査内容変更に関する覚書（書式PMS-6） | 書式 | 記入見本 |
| ⑨製造販売後調査実施状況報告書（書式PMS-3） | 書式 | 記入見本 |
| ⑩製造販売後調査終了（中止・中断）報告書（書式PMS-4） | 書式 | 記入見本 |
副作用・感染症調査
【４】薬剤部報告
当院薬剤部（医薬品情報管理室）へ報告後、調査票のコピーを提出してください。
【５】契約締結・ご精算 （必須⑪～⑬、必要に応じて⑭）
| ⑪製造販売後調査申込書・申請書（副作用・感染症用） （書式PMS-副1） |
書式 | 記入見本 |
| ⑫医薬品等の製造販売後調査契約書（副作用・感染症調査） （書式PMS-副2） |
書式 | 記入見本 |
| ⑬製造販売後調査内容変更に関する覚書 （書式PMS-副3） | 書式 | |
| ⑭調査票のコピー |
