概説｜膀胱癌 ｜上部尿路癌｜前立腺癌 ｜腎癌｜腎臓移植｜排尿力外来｜骨盤臓器脱

進行性腎癌に対する治療法はここ10年で様変わりしました。現在でも使用されるインターフェロンやインターロイキンを中心においた免疫療法のある意味では控えめともいえた生存延長効果を上回る小分子化合物が台頭し、特に米国ではcytokine eraが終焉を迎え、分子標的療法の時代に入りました。本邦でもソラフェニブ、スニチニブが順に進行性腎癌への適応が認可され、その後、2010年に、エベロリムス、テムシロリムスが認可されました。ソラフェニブ、スニチニブはチロシンキナーゼ阻害という薬理作用を持つ薬で、転移を有する症例でファーストチョイスで使用されることが多くなっています。その一方でエベロリムスはチロシンキナーゼ阻害薬が奏功しなくなった症例に使用されることが殆どで、薬理作用もチロシンキナーゼ阻害薬と大きく異なり、mTOR（mammallian Target Of Rapamycin）という分子を阻害する作用を有しています。

mTOR は、細胞の増殖や糖代謝、アミノ酸の恒常性維持、生存における調節を担う分子です。歴史的には抗生物質ラパマイシンの標的分子として発見されたというユニークな経過からこの名前を冠されました。従って、エベロリムスの副作用のプロフィールはソラフェニブ、スニチニブと大きく異なります。テムシロリムスも同じくmTOR阻害薬ですが、その適応はヨーロッパと米国のみならず日本においてもPoor riskグループと呼ばれる病状の進行が早いグループに属する症例に使用されることが多い薬剤です。mTOR阻害薬の二つの薬剤は本邦での認可と海外での認可の時期が似ていることもあり、本邦発のエビデンスが世界に向けて発信される過程にあります。我々の科ではこれらの薬剤を患者個々人の状態を把握しつつ最新のエビデンスを鑑みテーラーメードで行うようにしています。

一方で、転移の状態で病院にこられる患者様は腎癌患者全体の3割程度と一般に考えられます。事実、我々の施設での統計を見ても転移のない患者様の割合は同程度です。左の表にあるように、ステージ�Tと�Uの症例が大半を占めているということです。こういった症例は薬剤ではなく手術で治療することになります。我々の施設では特殊例を除いて大半の症例の手術を腹腔鏡で行っています。

生存曲線のステージ�Tと�Uの5年生存率は92.2％、100%と良好です。Stage�Wのグループの生存率が極めてよくないことがグラフを見てわかります。実はこのグラフのStage�Wのグループには来院時既に治療出来ない状態であった方の生存率も約半数含まれています。近年の分子標的薬を駆使した治療によって進行性腎癌であっても2年以上外来に通院出来る方が増えています。Stage�Wのグループの生存率が大幅に改善することが予想されます。

末期腎不全の治療法には、透析療法（血液透析・腹膜透析）と腎臓移植があります。 透析療法は腎不全そのものを治療するものでなく、腎臓の代わりに血液を浄化したり体から水分を除いたりするもので、腎移植をしない限り基本的には一生を続けなければなりません。透析期間が長くなるにつれ、心臓、骨、血管などの合併症が生じ得ます。
日本の血液透析技術は高いので安全に血液透析を受けることができますが、１回４時間程度かかる透析を週３回病院もしくは診療所や透析クリニックなどで継続することが必要ですので、かなりの時間的な制約があります。さらに透析は腎機能の全てを補ってくれるわけではないので、食事や水分制限が必要とされ、複数の内服薬を服用しなければならないことが多いです。
腎移植は、免疫抑制剤の内服は必要ですが、腎臓の働きの全てをほぼ復活させることができる、慢性腎不全に対する現状では唯一の根治的治療法です（ただし将来再生医療が発展すると状況が変わる可能性はあります）。
腎移植には、ご家族から腎臓を頂いて移植する『生体腎移植』と、お亡くなりになった方のご厚意で提供いただいた腎臓を移植する『献腎移植』があります。

現在、日本の透析患者さんは約33万人で、高齢者でも透析を始められることが多くなり、年々増加傾向にあります。最近の本邦での献腎移植実施件数は年間約１60件程度で、生体腎移植を併せると年間に約1600-1700件の腎移植術が全国で行われています。

大阪医科薬科大学病院でも20世紀後半から献腎移植医療に取り組んできており、日本腎移植ネットワークに腎臓移植施設として登録しており積極的に『献腎移植』を推進していますが、献腎移植を受けられる方は年間数例にとどまっています。献腎移植の平均待機年数は日本では15年以上であり、その間は透析療法をしながら待機することとなります。本邦では、『献腎』が提供される件数が海外に比し極めて低いため、ご家族の一員の善意と厚意による無償の腎提供により『生体腎移植』が行われる例が相当多くなっているのが現状です。

当院の『生体腎移植』医療の特徴は、低侵襲手術とエビデンスに基づいた周術期の全身管理です。
またコメディカルとの綿密な連携も行っております。 低侵襲手術として、ドナーからの腎採取は小さな傷から腎を取り出す体腔鏡手術によって行っています 。移植前の全身管理や透析管理、血漿交換などの必要な方には当院の血液浄化センターと密接に連携をとり、手術後も腎不全・腎移植総合管理センターにて、移植後の腎機能保持に極め細やかな周術期の対応を心掛けています。腎不全・総合管理センターについては後述します。

1. 腎移植により、尿の生成以外にも、移植腎からのホルモン分泌などのために、貧血、骨粗しょう症の改などの可能性があり、生活の質（QOL）の改善しがにも余命の延長が期待できます。
2. 血液透析や腹膜透析が長期間にわたる方では、透析では排泄しにくい物質が体内に蓄積する場合もあり、腎移植を行ったあとでは皮膚のかゆみが改善することや、皮膚の色がよくなってきたとの感想をもたれている方もおられます。
3. 他の方から腎臓をいただくために免疫抑制剤継続的な内服が必要です。免疫翌債剤を内服しないと拒絶反応がおこり、せっかくいただいた腎臓が障害されたり、腎機能が失われたりする原因になりかねませんので、腎移植後は腎臓が生着している間、長期間にわたる免疫抑制剤の服用が必須です。
4. 免疫抑制剤の副作用として、易感染性（肺炎やサイトメガロウイルス感染など）、下痢、骨髄抑制、貧血、うつ、高脂血症、高血圧、糖尿病、アレルギー（ショック）、間質性肺炎、蛋白尿などがあり、用量を多くしすぎる腎障害を来す場合もあります。
5. このため、腎移植後は拒絶反応と感染症とのバランスを上手にコントロールしていくことが必要です。
   薬の調整のため、月に1回の通院と採血による確認を退院して安定されてからもつづけます。腎移植後は長期間に渡って免疫抑制による感染症の危険があり、その予防に努めなければいけません。移植後数ヶ月は感染の可能性が高いので特に注意する必要があります。またわずかながら、癌にかかりやすくなる可能性もあるといわれています。
6. 腎機能により、移植後も食事や塩分などの制限が必要な場合がおおく、長期間にわたり移植腎うまく機能させるためには、ご自身での、食事や飲水の管理も、相当重要となります。基本的に透析患者様のような水分制限は不要となることが多く、むしろ尿が出すぎて脱水にならないように、しっかり飲水をする必要があるかたが大半です。
7. 生体腎移植後平均15-20年程度といわれますが、それ以上の長期間、透析をせずに安定して移植腎が生着している方もおられます。ただし、いまだに完全には克服できていない慢性移植腎症や慢性拒絶反応のため長年透析を離脱できたかたででも、移植腎機能が悪化すれば、再び腎不全となり透析が必要になります。 　
   個人差が大きいので移植後で３０年腎機能が維持される場合もあれば、免疫抑制剤の改善と進歩した現在でも急性拒絶のために、数ヶ月で透析に戻らなければいけないこともあります。
8. 術前に約1-2週間入院して、生体腎移植を受けるため、疫抑制剤の内服開始や、血液型の異なる場合は血症交換などの前準備を行い、腎移植を行うことに問題がないかも確認します。手術後は、通常一晩はICUという集中治療室に入っていただきますが、翌日からは病棟の個室で、身体にカテーテル（管）が多数入った状態で、状況にもよりますが、10-14日間ほどはすごす必要があります。
9. 移植手術自体に関連する重篤な合併症は非常にまれですが、抗体が原因となる強い急性拒絶反応などの場合は、せっかくいただいた移植腎が機能せずに廃絶してしまうという残念な結果になることが、免疫抑制剤をしっかりと使っていても、場合により起こりえます。
10. 免疫抑制剤を使用するため、活動性のある感染症の方や、一部の慢性感染症の方、結核の方は、病状を悪化させる可能性がありますので、腎移植ができない場合があります。
11. 癌や肉腫が存在するかたも、免疫抑制剤で癌が悪化する可能性が高く腎移植はできません。

1. 生体腎移植の場合、ご家族の一員が善意による無償の腎提供を希望されることが前提です。　
   ＜＜金銭的な要求や、脅迫や強要されることは決してあってはならないことです。＞＞
2. 片方の腎をご提供いただいた後に残った腎臓による腎機能が十分であると判断される場合のみドナーとなることができます（左右の腎臓の機能に差がある場合は劣っている方の腎臓を提供することとなります）。腎臓を提供いただいても、障害腎不全になる可能性が極めて低いと考えられる健康な方のみがドナーとなることができます。術後残腎機能の温存のために塩分制限などに注意する必要がある場合があります。
3. 一部の報告ではドナーとレシピエントのHLA、血液型が一致することにより移植腎の生着率が向上する傾向にあるとも考えられていましたが、HLAが完全に一致するなどの一卵性双生児間などでの移植などは別として、一般的には統計的には有意差はなく、HLA、血液型ともに一致しなくても十分に生体腎移植が可能です。夫婦間の生体腎移植も最近では増えつつあり、多く行われています。
4. 腎採取手術は体腔鏡手術により、以前の大きく切開する方法に比べ、術後の創痛は軽く、食事の開始や離床は早くなっています。手術による重篤な合併症は非常にまれです。しかし、外科手術に伴う創部の痛み違和感、傷跡が残ります。他、合併症としては全身麻酔にともなう喉の違和感などの周術期の合併症は一定の確率で起こりえます。ただし、大出血、周囲臓器損傷などの可能性はゼロではありませんが、極めて起こりにくい状況となっています。
5. ドナーの腎機能や腎臓の血管の左右に差がなければ、一般にはドナーの左腎を摘出し、レシピエントの右骨盤部に移植します。
6. ドナーの入院費用はレシピエントへ請求しますが、レシピエントは高額医療の適応になります。（移植前の術前検査と移植後、約3カ月まではレシピエントの健康保険などからも費用をいただくことになります。また、移植前の検査を行い途中で腎移植が行えないことが判明した場合は一部の費用が自費になってしまいます。）

　（上記�@.�A　文責　能見）

2013年に、医師、臨床工学技士、栄養士、薬剤師、ソーシャルワーカー、看護師、医療事務で構成される、トータルリーナルケアを行う腎不全・腎移植総合管理センター（Total Renal Care Center）を開設しました。
当センターでは幅広く関連施設からの腎不全患者様を受け入れ、保存期腎不全管理ならびに腎代替療法導入を行っております。

当センターの移植医をチーフとする医療チームにより行われている。カンファレンスを定期的に行い、患者教育・指導、関連施設での通院治療の継続支援など、腎不全患者が安心した治療を受けられるようチーム一体となってサポートを開始した。より質の高い腎不全医療を提供できるようにし、以降症例数は急激に増加してきました。特に腎移植の分野での進歩は著しいです。

腎不全・腎移植総合管理センター設立以降、病床の稼働率は上昇し、患者数は増加しました。血液浄化センターでは、年間約3768名の治療を行っており、前年度より31％の増加しております。腎代替療法選択の内訳は、従来と比べ大きく変化しました。血液透析67.6%、腹膜透析14.7%、腎移植17.6%と、腎移植の選択率が非常に高いのが特長です。日本における割合 (1%未満)と比較してかなり大きいことは特筆すべき点です。腎移植に精通したスタッフによるチーム医療が行われるようになった成果があらわれています。

当科では、腎不全医療の中でも特に腎移植に力を入れています。腎不全の段階より、移植手術から術後まで、医療チームが関与することで、患者様に安心感と質の高いケアを提供することができるようになりました。その結果、腎移植件数も大きく増加してきています。

体腔鏡手術は、１９９０年代以降急速に発展してきた「大きくお腹を切らない」新しい手術方法で、手術器具やビデオモニター装置などの開発・改良により、さらに安全かつ確実な治療法となりつつあります。
従来、生体腎移植のドナー腎採取術では、安全に腎臓を取り出すためには２０cm程度の大きな傷が必要でした。しかし、ドナーは移植手術においては決して有病者ではなく健康なボランテイアであり、手術などの侵襲は可能な限り最低にとどめられるべきです。

「体腔鏡ドナー腎採取術」は、１９９５年に海外において報告されて以来、国内においても多くの施設で症例が重ねられています。当科においても、２００１年より「体腔鏡下ドナー腎採取術」が開始されました。
８cm程度の傷から腎臓を取り出すので、術後の疼痛も少なく、早期離床、早期退院が可能で、ドナーの術後のQOL（生活の質）の向上に貢献しています。
また、従来の方法で取り出した場合と同様、レシピエントの移植後腎機能も良好です。