アミノグリコシド系薬の投与のための計算式

腎機能障害時の投与方法

Ccr(mL/min/m2)	>80	80-60	60-40	40-30	30-20	20-10	<10
GM/TOB(mg)	5.1 q24hr	4 q24hr	3.5 q24hr	2.5 q24hr	4 q48hr	3 q48hr	2 q48hr
AMK(mg)	15 q24hr	12 q24hr	7.5 q24hr	4 q24hr	7.5 q48hr	4 q48hr	3 q48hr
ABK(mg)	5 q 24hr	4 q24hr	3.5q24hr	2.5 q24hr	-	-	-

Gilbert DN, Bennett WM. Use of antimicrobial agents in renal failure. Infect Dis Clin North Am 1989; 3:517–531
木村利美、よくわかるTDM第2版、じほう

Gemtamycinの用量調節：トラフ値1mg/L未満→等量、　1-2→1/2量に減量、　2< →　中止　、Cooke et al.,1997

cf. ハベカシン(ABK)は明治製菓のTDMソフトを使う方がいいかもしれません。

TDM ににおける指標血中濃度(μg/ml)

	Peak	Trough
GM/TOB	6-10 [ 16-24 ]	< 1-2 [ 1 ]
AMK	20-30 [ 56-64 ]	< 5-10 [ 1 ]
ABK	9-20	< 1-2

Troughは点滴直前に、Peakは点滴終了後30分に採血
[ ]の中は一日１回投与時の目標(日本呼吸器学会成人院内肺炎ガイドラインより)
GM/TOBのTroughが２μg/ml以上の反復、AMKのTroughが１０μg/ml以上の反復で毒性が増加する。(添付文書より)
ABKの腎関連副作用の発現率は、Troughが1,2,5μg/mlのときそれぞれ2.8%, 4%, 11,8%　(抗MRSA薬TDM研究会)

体重について
クレアチニンクリアランスの計算のときには理想体重、投与量の計算のときには実測体重を用いる。
ただし実測体重がIBWの130%以上の時には投与量を調節する。
調整体重＝IBW + 0.4 * (実測体重-IBW)
○理想体重（IBW）
男性の理想体重：50.0kg＋2.3kg/インチ（5フィート以上：5フィートを超す1インチごとに加算）
女性の理想体重：45.5kg＋2.3kg/インチ（5フィート以上：5フィートを超す1インチごとに加算）

○肥満者の調整：
　　実際の体重（ABW）がIBWの≧30％を超過の場合，調整したkg体重を計算すること：
IBW＋0.4（ABW－IBW）＝調整したkg体重
Wurtz R et. al;Antimicrobial dosing in obese patients. Clin Infect Dis. 25(1):112-118, 1997

Creatinine Clearance
○推定クレアチニンクリアランス（Cockcroft & Gault の式）
男性：(140 - age ) x IBW(Kg) / (72 x serum creatinine(mg/dl) )
女性：0.85 x 男性の値

【注1】血清クレアチニン＜0.6mg/dLの場合には推定CrClを使用するのは不適切．専門家へのコンサルテーションを．
【注2】感染症レジデントマニュアル（医学書院、藤本卓司）を参考に作成。
【注3】保険適応の量と方法ではないので実際に使用するかどうかは安全性と有益性を検討し十分なICのもと投与すること。
保険適応の用法容量は、GM/TOB : 一日180mg2-3回分割, AMK : 1回100-200mg一日2回, ABK : 一日150-200mgを1-2回分割
サンフォードの投与法は、GM/TOB : 1.7mg/kg x 3 or 5.1mg/kg q24hr, AMK : 7.5mg/kg q12hr or 15mg/kg q24hr
日本呼吸器学会成人院内肺炎GLの投与法は、GM/TOB : 5mg/kg(重症の場合7mg/kg) 24時間ごと , AMK : 15mg/kg 24時間ごと